viernes, 18 de noviembre de 2011

“LA VIVIENDA Y EL HÁBITAT URBANO COMO DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD”

MAESTRÍA EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
UNIVERSIDAD NACIONAL DE ENTRE RÍOS
MÓDULO DE CICLO DE VIDA
TRABAJO DE EVALUACIÓN  FINAL DEL MÓDULO
VERSIÓN PRELIMINAR
“LA VIVIENDA Y EL HÁBITAT URBANO COMO DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD”
Una mirada desde el enfoque del ciclo de vida y la perspectiva de género
AUTOR: JOSÉ ANTONIO ARTUSI
CONCEPCIÓN DEL URUGUAY, NOVIEMBRE DE 2011.-
COMPONENTE DESCRIPTIVO
Se abordará en este trabajo la cuestión de la producción del hábitat y la vivienda, haciendo foco en la ciudad de Concepción del Uruguay,  como un determinante social de la salud, enfatizando cuestiones derivadas de los aportes que se pueden extraer desde el enfoque del ciclo de vida y la perspectiva de género. En tal sentido, se reiteran aquí algunos conceptos y apreciaciones presentes en los textos preliminares en elaboración para la redacción de la tesis de la maestría.  
Una primer aproximación al tema puede consistir en el reconocimiento de la importancia del enfoque de los determinantes sociales de la salud, dado que actualiza el paradigma de la promoción de la salud y recupera el debate sobre la intersectorialidad (Meresman). Al respecto, cabe  reflexionar acerca del modo en el que – tanto en las políticas públicas, como en la sociedad civil y en el ámbito académico – los sectores “salud” y “hábitat – vivienda” se encuentran efectivamente articulados, y si realmente existen en las prácticas cotidianas mecanismos que reconozcan y pongan en un primer plano real la tan mentada y poco ejecutada “intersectorialidad”.
Algunos interrogantes básicos sobre esta cuestión podrían ser: en qué medida, si existe, se tiene en cuenta la dimensión de la salud a la hora de decidir, por ejemplo, la localización de un conjunto de viviendas financiadas por el instituto provincial, su tipología, el tejido resultante, el dimensionamiento y orientación de calles, la presencia de arbolado, mobiliario, equipamiento urbano, infraestructura de servicios públicos, disponibilidad de transporte público, etc.. La contracara de esta pregunta es interrogarse acerca de la consideración de la dimensión urbanística y ambiental cuando se definen, por ejemplo, programas y proyectos de salud pública que muchas veces apuntan, conciente o inconcientemente  a remediar – a menudo demasiado tarde y con costos excesivos – males en el sector salud que en realidad se generan en otros ámbitos y que debieran tener otras respuestas previas, que den cuenta de la complejidad a través de la efectiva intersectorialidad e interdisciplina.
Un ejemplo hipotético puede arrojar un poco más de luz sobre esta cuestión. Supongamos que la preocupación que genera la frecuencia de los accidentes de motociclistas en la población joven, con consecuencias de muertes y lesiones graves, lleva a proponer un programa de educación vial centrado en la promoción del uso del casco. Sin desconocer la utilidad que tal iniciativa podría significar, se trata de una medida que desconoce la raíz profunda del problema, que podríamos centrar en torno a una inadecuada relación entre tres factores: los patrones del uso del suelo residencial, la infraestructura vial, y el sistema de transporte. En este sentido, es muy frecuente observar un perverso círculo vicioso entre una pésima localización de conjuntos de viviendas financiadas con recursos públicos, en áreas marginales y periféricas, prácticamente rurales, mal provistas de infraestructura de servicios públicos, con deficiente accesibilidad por el mal estado de las calles, sin un adecuado servicio de transporte público, y excesivamente alejados de núcleos básicos de equipamiento comunitario, tales como escuelas, centros de salud, y hasta comercios. Todos estos factores conllevan una necesidad de frecuentes y extensos desplazamiento de las personas que viven en tales conjuntos, por calles en mal estado y mal iluminadas; desplazamientos que en una gran proporción se realizan en motos por ser el medio de transporte accesible a esa población en términos económicos. El intervenir sobre un único factor de los anteriormente mencionados, o mejor aún, sobre varios a la vez, de manera sinérgica, podría tener un gran impacto al disminuir la necesidad de traslados en motos, sustituyéndolos por trayectos peatonales y/o por una más intensiva utilización del transporte público. Mejorar la localización de los futuros conjuntos de viviendas, incrementar la cobertura de equipamiento comunitario de los existentes, mejorar las condiciones de accesibilidad y seguridad, y plantear una mejor oferta de transporte público podrían constituir algunas de las líneas de acción de una intervención de ese tipo.  
Es así que – como plantea Sergio Meresman (Escuelas Productoras de Salud, material de la maestría) – el enfoque de determinantes sociales de la salud coloca la necesidad de trabajar salud en todas las políticas y en todos los sectores. Lamentablemente, la realidad nos indica que estamos muy lejos de la verificación de estos enfoques en la práctica de las políticas públicas.
Hemos señalado anteriormente que “los conjuntos de vivienda social, … como consecuencia lógica de la falta de políticas públicas de ordenamiento territorial y de uso del suelo - y su contracara, la primacía de intereses empresariales en la configuración del hábitat – están generalmente mal localizados y contribuyen a un proceso creciente de segregación social urbana. Además, desde el punto de vista tipológico y constructivo, a menudo presentan diversos déficits que conspiran contra su capacidad de generar condiciones favorables para una vida digna y saludable.”
Las políticas de vivienda social se limitan prácticamente a la mera construcción de unidades de vivienda, siempre del mismo tipo, por lo general en localizaciones inadecuadas, y sin tener en cuenta consideraciones derivadas del análisis de las condiciones de vida y la salud de la población objetivo. La contracara es que en los equipos de salud raramente intervienen profesionales de otras disciplinas, por ejemplo vinculadas al urbanismo, la planificación del desarrollo local y el ordenamiento territorial, para incorporar visiones y enfoques vinculados a la interrelación dialéctica entre salud y hábitat. Una excepción a esta regla, la constituye el Programa Salud para Todos de la Facultad de Ciencias de la Salud de la UNER, con una valiosa trayectoria en trabajos de investigación y extensión que vinculan las diferentes dimensiones de los problemas de salud y reconocen la importancia de la interdisciplina y la intersectorialidad, pero con evidentes problemas para hacer trascender esta visión en la praxis de las políticas estatales en la actualidad, más allá de haber logrado en distintas oportunidades impulsar proyectos concretos, vinculados a cuestiones tales como extensión de redes de agua, control de calidad del agua, nutrición, asma, etc., y estar en este momento propiciando programas de promoción de la salud con énfasis en los aspectos ambientales y en la importancia de la participación ciudadana.    
COMPOMENTE ANALÍTICO
La vivienda y el hábitat como componente central del desarrollo integral de niños y niñas
No deja de ser una cruel paradoja que “las mayores amenazas para la salud de los escolares se encuentran en los lugares donde deberían estar más a salvo: el hogar, la escuela y el barrio.” ( http://www.saludescolar.net/paginas/doc/entornos.pdf)
La desigualdad en la distribución del ingreso tiene en nuestro país una manifestación evidente en la desigualdad en el acceso al derecho constitucional a una vivienda digna y un hábitat adecuado para el desarrollo humano. Los niños y niñas son quienes más sufren y quienes resultan más vulnerables frente a estas inequidades. En este sentido, la peor de las pandemias, o sea la pobreza extrema (Raúl Mercer, material de la Maestría) lleva a que muchas familias y muchos niños y niñas de Concepción del Uruguay vivan en viviendas absolutamente inadecuadas y en ambientes insalubres, inseguros y “patogénicos”.
La Oficina del Alto Comisionado para los Derechos Humanos de la ONU sostiene que “a primera vista puede parecer extraño que un tema como la vivienda guarde relación con los derechos humanos. No obstante, si se examinan más de cerca las leyes nacionales e internacionales así como la importancia que tiene un lugar seguro donde vivir para la dignidad humana, la salud física y mental y en general la calidad de vida, es posible apreciar algunas de las relaciones entre la vivienda y los derechos humanos. En todas partes se considera que la vivienda adecuada es una de las necesidades humanas fundamentales.” (Folleto Informativo No.21, El Derecho Humano a una Vivienda Adecuada).
Los niños son generalmente, junto a las mujeres y los ancianos, quienes más tiempo viven en el interior del hogar, y son las víctimas más indefensas frente a problemas tales como incendios de casillas de madera, contaminación del aire interior, intoxicación con monóxido de carbono, accidentes domésticos, contaminación del agua de consumo, deficiente acondicionamiento térmico, hacinamiento, falta de ámbitos adecuados para estudiar y jugar, etc..  
Con respecto a un problema en particular como la intoxicación con monóxido de carbono, claramente identificable con condiciones inadecuadas de la vivienda, cabe consignar que “el mayor número de notificaciones…, de la región Centro se concentra en el grupo de edad de 15 a 24 años”, y que “la cantidad de notificaciones hasta el 31 de Septiembre en Entre Ríos registra una tendencia creciente con respecto al año 2010”. (http://msal.gov.ar/htm/site/sala_situacion/7-agosto-2011-sala-de-situacion/region-centro/emergentes/Emergentes%20centro_agosto_2011%20[Modo%20de%20compatibilidad]%201.pdf).  Y en el 2010 a su vez se habían registrado más casos que en el 2009.
Investigaciones en provincias del Norte argentino arrojaron evidencia empírica que muestra que  “las condiciones de la vivienda ejercen un fuerte efecto sobre la talla y el peso del niño. Esta asociación pone de relevancia la importancia del ecosistema inmediato del niño, representado en este caso por su entorno físico, tanto en los aspectos de la calidad de la vivienda como su habitabilidad” y que “la existencia de deficiencias en servicios básicos (agua, eliminación de excretas) modifican significativamente la talla y el peso alcanzado potenciando la situación de carencia generada por la pobreza”  (Raúl Mercer, Proyecto Encuna, material de la maestría).
Ha sido señalado que “la vivienda familiar contribuye (o le resta valor) a la calidad de atención y cuidado que se le brinda a niños y niñas. La salud física y mental está ligada a condiciones de la vivienda tales como hacinamiento, contaminación del aire en el interior de la misma, humedad y frío (Dunn & Hayes, 2000). Las circunstancias que existen en los barrios pueden presentar riesgos adicionales para la niñez. De los estudios realizados en familias y niños indigentes se desprenden índices de enfermedad física y mental mucho más elevados y resultados inferiores en el área del desarrollo (Dunn & Hayes, 2000).” (Desarrollo de la Primera Infancia: Un potente ecualizador, Lori Irwin, 2007).
Una investigación en Rosario determinó que “al comparar la prevalencia de recién nacidos con bajo peso al nacer fue dos veces mas alta en barrios con peores condiciones de vida (tomando como indicador al saneamiento, la tasa de alfabetización de adultos y el estado general de las viviendas) y la prevalencia de muy bajo peso al nacer (<de 1.500g) fue 3 veces mas alta para los que vivían en peores condiciones.” (Bases para la Formulación de Políticas a favor de la Niñez, la Adolescencia y la Mujer, V Reunión Ministerial Americana Sobre Infancia y Política Social, Kingston, Jamaica, Octubre 2000).
Este mismo documento menciona el “concepto "ecología en el desarrollo", que  “hace referencia a la calidad participativa de las interacciones que las personas tienen con sus distintos contextos: el hogar, la escuela y el vecindario, los que resultan factores decisivos para el desarrollo integral y el estado de salud de niñas, niños y adolescentes.En esta V Reunión Ministerial Americana sobre Infancia y Política Social se hizo mención a dos cuestiones a tener especialmente en cuenta, entre otras, en el diseño de políticas públicas; ambas vinculadas con la temática que nos ocupa: el enfoque de integralidad y la construcción de ambientes saludables.  
El enfoque de integralidad lleva a considerar que “la salud de las personas está condicionada por determinantes socioeconómicos, por el tipo de relaciones sociales macrosociales (contextuales) y microsociales como lo es el ámbito familiar y el hogar, por el impacto psicológico de los diferentes modos de interacción, su significado y por las experiencias ocurridas en los períodos sensibles del desarrollo de las personas.” Con absoluta lógica, este enfoque lleva a entender que “si la salud es integral, la resolución de sus problemas debiera brindar también respuestas integrales”. “Considerar la salud en su integralidad implica incorporar estrategias interdisciplinarias,coordinaciones interprogramáticas e intersectoriales creando una cultura de salud como un proceso positivo que depende esencialmente de las decisiones que realizan las personas, acorde a su ciclo de vida. Implica también unificar y coordinar los esfuerzos para el logro de la salud y desarrollo de las organizaciones de la sociedad civil, junto con el sector privado y gubernamental.”
La consigna de construcción de ambientes saludables parte de reconocer que “si existe una estrecha relación entre la situación de salud y las condiciones de vida de las personas, para promover la salud y el desarrollo humano se requiere algo más que tecnologías médicas, es necesario operar cambios sociales ya que la calidad de vida de las personas está íntimamente relacionada con la calidad del ambiente donde viven. Se consideran "ambientes saludables" aquellos en que en las relaciones que se establecen priman el contenido afectivo y donde se propicia la participación y la igualdad de poder. A través del ciclo de la vida cada ambiente está destinado a favorecer el desarrollo pleno: el ambiente prenatal, el ambiente intrauterino, el hogar/familiar, la escuela, los servicios de salud, los espacios de recreación, los espacios de circulación vial, el ambiente laboral y otros”.
Es importante resaltar que aquí la noción de ambientes saludables, que podríamos extrapolar a la de vivienda saludable, hábitat saludable, etc., trasciende la mera dimensión física de los espacios, para asimilarse al concepto de arquitectura – ciudad (en contraposición con la arquitectura – objeto), que consiste no en la materialidad del espacio arquitectónico en sí mismo, sino en la relación dialéctica, dinámica, cambiante y compleja que se da entre los espacios y las actividades humanas que en ellos se desarrollan. Por eso aparecen citas a conceptos más abstractos y más difíciles de cuantificar que superficies cubiertas, calidad de materiales, o atributos de ese tipo; tales como contenido afectivo, igualdad de poder, participación, etc.. En definitiva, un mismo espacio puede ser más o menos saludable según las actividades que se realicen allí. En esta línea de pensamiento, podemos interpretar, tal como se afirma en el mismo documento, que “las niñas, niños y adolescentes necesitan para crecer y desarrollarse un medio seguro y continente empezando por las familias y la experiencia de por lo menos un referente adulto, un ambiente educativo, instituciones de la comunidad y el sistema de cuidados de la salud. Los/as adolescentes en particular necesitan oportunidades para participar, contribuir a la sociedad y asumir con responsabilidad su propio desarrollo y el de sus comunidades. El ambiente trasciende al espacio físico, la construcción de una cultura de la salud como ambiente de vida o la promoción del valor de la salud como parte del ambiente hace a una dimensión indivisible del lugar que elegimos para vivir”.
Es interesante entonces reflexionar acerca de la naturaleza del impacto de las condiciones deficitarias de la vivienda y el hábitat en otros factores que derivan en privación de derechos (al trabajo, a la educación, etc.) que a su vez terminan interactuando negativamente con las condiciones de salud. 
La exclusión social, fenómeno distinto a la pobreza tradicional en tanto conlleva la pérdida de horizontes de futuro y de perspectivas de movilidad social, convive con la inequidad en la distribución del ingreso característica de América Latina, configurando así un esquema con sectores en los extremos de la escala social, pobres y ricos, cada vez más alejados en términos de capacidad de consumo, pero también más alejados y segregados en términos físicos, traduciendo el esquema socio-económico en un modelo urbano de segregación residencial, en el que se cristalizan ghettos para pobres (asentamientos, villas, conjuntos periféricos, etc.) y ghettos para ricos (barrios cerrados, torres, countries, etc.). Si bien estas manifestaciones de segregación residencial para sectores de alto poder adquisitivo todavía no se verifican de manera significativa en nuestra ciudad, pueden ser una dolorosa realidad en el futuro si no se reacciona a tiempo. Este modelo de segregación residencial extrema pone en crisis el concepto mismo de ciudad, ya que impugna la idea del espacio público como ámbito de encuentro y de socialización entre diferentes, el lugar del reconocimiento del otro. Si este proceso de socialización se realiza desde la infancia, qué podemos esperar en el futuro, cuando adolescentes o jóvenes de clase alta que concurrieron a colegios privados y vivieron siempre en “ barrios cerrados” se encuentren por primera vez en la calle con jóvenes de clase baja que no terminaron la escuela primaria y vivieron siempre en asentamientos marginales ? Mencionamos aquí la dimensión educativa porque en nuestro país tradicionalmente la escuela pública y laica operó como un gigantesco dispositivo de integración social. Surge claramente entonces que la crisis de la escuela pública actúa como un factor negativo que potencia los mencionados anteriormente.
Al respecto, Raúl Fernández Wagner nos ayuda a comprender la relevancia y la complejidad del fenómeno, al considerar que “la segregación residencial es un proceso paralelo al deterioro de los servicios y de los espacios públicos. Redunda en la consolidación de servicios básicos —como educación, salud, transporte y seguridad— de calidad solo para aquellos que pueden adquirirlos en el mercado.”  (http://www.undp.org.ar/desarrollohumano/PNUD_segregacion_nov17-screen.pdf).
Es importante puntualizar que la Convención de los Derechos del Niño, en su Artículo 24, reconoce “el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud”, y específicamente enfatiza cuestiones tales como la atención primaria, el agua potable salubre, los peligros y riesgos de contaminación del ambiente, la higiene y el saneamiento ambiental y las medidas de prevención de accidentes. A su vez, en el Artículo 27 se reconoce el derecho del niño a un nivel de vida adecuado para su desarrollo físico, mental, espiritual, moral y social, mencionándose específicamente la nutrición, el vestuario y la vivienda como componentes básicos de ese nivel de vida adecuado. Un caso extremo de exclusión social estaría entonces configurado en los denominados “chicos de la calle”, privados de una enorme cantidad de derechos, entre los que la falta de acceso efectivo al derecho a una vivienda digna interactúa con otras privaciones vinculadas frecuentemente a condiciones de explotación, trabajo infantil, abuso, exclusión educativa, etc..Siguiendo este razonamiento, hacemos nuestras estas palabras: “La calidad de la cuna (experiencias y condiciones durante el embarazo, parto, puerperio, y primeros años de vida) determinará la calidad del desarrollo a lo largo del curso de vida” (Raúl Mercer, material de la Maestría). Si esto es así, la calidad de la cuna debería prolongarse en la calidad de la casa, y ésta en la calidad del barrio, la escuela y  la ciudad, como “cunas” cada vez más grandes que las van conteniendo, que son en definitiva los escenarios en los que jugamos nuestro papel en la vida. Moisés Lebensohn supo intuirlo a mediados del siglo XX con estas palabras, cargadas de un profundo contenido ideológico pero también de algo de poesía: “…ansiamos un orden de Justicia que garantice a la par que el derecho igual de todos a la libertad, el derecho de todos al trabajo, a la cultura, a un standard de vida correcto, a la alegría de vivir, a un hogar confortable La existencia de cada ser humano depende de la condición económica de su hogar. Es necesario que termine la inicua injusticia que marca una trayectoria de desigualdad desde el seno materno, puesto que la existencia del niño que se está gestando en el seno de la madre desnutrida, despojada de protección, que ve la vida con amargura y miedo, no es igual a la existencia del niño que se está gestando en el seno de madre que mira la vida con alegría, con alborozo y sin temores.”. Es por ello que resulta clave reconocer la importancia de reducir las inequidades desde el inicio mismo de la vida, en este caso las vinculadas a una injusta distribución de las posibilidades de gozar de una vivienda digna y un hábitat adecuado para el desarrollo humano.
De todos modos, y para complejizar aún más la cuestión es importante recordar, en palabras del urbanista  catalán Jordi Borja, que  “el derecho a la vivienda está integrado necesariamente en el derecho a la ciudad: la vivienda debe estar integrada en un tejido urbano, articulado con el resto, en el que conviven poblaciones y actividades diversas. Si no es así, el derecho a la vivienda puede ser de hecho la marginación de los sectores de bajos ingresos (la exclusión territorial).” De otra manera, correríamos el riesgo de interpretar que la mera construcción de unidades habitacionales por parte de organismos estatales, de cualquier modo y en cualquier lugar, conlleva de por sí la efectivización del acceso a una vivienda digna para sus beneficiarios. Lamentablemente, muy a menudo las intervenciones estatales en esta materia ocasionan males mayores a los que se pretende remediar, y generan otros nuevos que luego cuesta mucho revertir. La historia de la vivienda social en la Argentina es un largo catálogo de ejemplos de este tipo, con casos paradigmáticos como  “Fuerte Apache”, pero también con muestras de buenas prácticas que contribuyen a “construir ciudad”, como el legendario Conjunto Los Andes de Fermín Beretervide o el más reciente Complejo Monteagudo en Parque Patricios, ambos en la ciudad de Buenos Aires.
Finalmente, como corolario de este análisis, parece pertinente no dejar de mencionar los aportes a la cuestión que ha hecho el pedagogo italiano Francesco Tonucci, quien sostiene que “para la ciudad, el niño puede ser considerado como un sensible indicador ambiental: si en la ciudad hay niños que juegan, que pasean solos, significa que la ciudad es sana; si en la ciudad no se encuentran niños, significa que la ciudad está enferma. Una ciudad donde los niños están por la calle es una ciudad segura, no sólo para ellos, sino también para los ancianos, los disminuidos y para todos los ciudadanos. Su presencia representa un estado de aliento para que los otros niños bajen y un freno para los autos y otros peligros externos. La calle desierta es, en cambio, peligrosa para el niño que la atraviesa, porque el automovilista no lo espera, no lo prevé; es peligrosa para todos porque invita al crimen y lo vuelve inevitable”  (Francesco Tonucci, La ciudad de los niños). En este sentido, sobre la necesidad de construir espacios urbanos seguros, han sido muchos los esfuerzos teóricos y prácticos orientados a generar pautas válidas que permitan avanzar de manera efectiva. Es así que se ha señalado que “existe consenso general en que si el espacio urbano y sus características ambientales son planificados, diseñados y manejados adecuadamente, ciertos tipos de delitos y la percepción de temor pueden ser reducidos elevando la calidad de vida de la comunidad”.
La vivienda y el espacio público en la vida de los adolescentes y jóvenes
Es importante analizar los diferentes modos en que los distintos grupos etáreos usan, interpretan, valoran y otorgan significados a los espacios en los que desarrollan actividades. En este sentido, los adolescentes y jóvenes constituyen un grupo particularmente interesante, en la medida en que comienzan a permanecer menos tiempo en el hogar, y añaden a la escuela el espacio público o semipúblico como el ámbito de sus expresiones y comportamientos. Los clubes, las actividades de competencia, la pertenencia a un grupo de pares con actividades recreativas o comunitarias, la adhesión a determinados grupos musicales y la concurrencia a festivales de rock, por citar sólo algunos ejemplos, forman parte del entorno del adolescente. Se constituyen en espacios identificatorios nuevos y “propios” que lo habilitan para tomar distancia de lo familiar pasando de la endogamia a la exogamia.” (Olga Nirenberg).
A su vez, es clave comprender que “partiendo de considerar que la ciudad se construye por las acciones y las representaciones de diversos actores sociales, y que éstos a su vez son construidos como sujetos urbanos en la experiencia histórica y cotidiana de vivir la ciudad, se reconoce la existencia de construcciones -representaciones y acciones-  diferenciales de la ciudad según sectores sociales: edad, género, clase, grupo de pertenencia” (http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S1851-16942007000200011&script=sci_arttext).
Desde el punto de vista de la caracterización de los problemas específicos de los adolescentes, podemos reconocer que “hay amplia coincidencia en que el cuidado de la salud de los adolescentes debe privilegiar las actividades de promoción y que la mayor parte de los problemas son prevenibles, tales como los accidentes, los embarazos tempranos no deseados, el aborto inducido, las enfermedades de transmisión sexual, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y drogas ilegales, los trastornos nutricionales y de la alimentación, los problemas emocionales, la depresión y la propensión al suicidio, las discapacidades físicas y mentales, enfermedades ocupacionales y el fracaso o deserción escolar. El abordaje para evitar o disminuir ese tipo de problemáticas no requiere de sofisticados o costosos equipamientos, sino de “tecnologías sociales”, en especial aquellas que tienen que ver con la interdisciplinariedad, la intersectorialidad, la multiactoralidad y en general, las metodologías participativas”. (Olga Nirenberg).
Por otra parte, si tenemos en cuenta algunas experiencias en trabajos con adolescentes, es útil verificar que “en general, el desarrollo de proyectos locales que respondan a problemáticas específicas priorizadas por los adolescentes y otros actores locales y que se planteen desde el inicio su participación activa, pueden ser vistos como instrumentos para la construcción de ciudadanía, bajo la hipótesis que luego pueden reflejar los procedimientos e interacciones igualitarias en otros espacios ampliados de la vida pública, promoviendo de tal manera la democratización de la comunidad, al tiempo que contribuyen a la generación de futuros ciudadanos a partir de la formación participativa de los adolescentes involucrados. La incorporación efectiva de los adolescentes y jóvenes, y su participación en las acciones locales (de salud), favorece su empoderamiento (Rodríguez García et al, 1999)”.(Olga Nirenberg).
Si coincidimos con las afirmaciones anteriores de Olga Niremberg, llegaremos a la conclusión que identifica como un problema relevante la falta de ámbitos adecuados para ayudar a los adolescentes en su relación con el mundo de la salud, la sexualidad, las conductas adictivas, riesgosas y violentas, etc. En este sentido, cabe reflexionar acerca de la necesidad de imaginar nuevos espacios, distintos de los tradicionales, propios de la compartimentación sectorial y rígida de una realidad mucho más compleja y por qué no más rica; el consultorio para la salud, el aula para la educación, el club para el deporte, la comisaría para el delito, etc. Cabría entonces como planteo alternativo pensar en espacios multipropósito, en el marco de políticas públicas saludables, intersectoriales, interdisciplinarias y participativas, en el que los propios adolescentes y jóvenes , con adecuado apoyo profesional, definan sus propios problemas y orienten la definición de las líneas de acción a implementar. Este planteo preliminar será profundizado en el componente operativo, bajo la denominación Casa Joven. Parece pertinente considerar que una investigación sobre este tema en la ciudad de La Plata arrojó  dos conclusiones finales. Primero, que hoy la juventud se convierte en actor público fundamentalmente mediante la activación de la expresión. Entendiendo esto como el arte en todas sus formas, la estética de la presentación personal y la ocupación de espacios urbanos. Segundo, la juventud está siendo principalmente leída como actor público cuando activa la violencia, cuando la violencia se hace presente, por ellos o contra ellos”. (Mariana Chaves)
Perspectiva de género
Partimos de considerar que “el acento en género no es de ninguna manera, reduccionista. Por el contrario, esta visión parte del  reconocimiento esencial de que las desigualdades de género se articulan y potencian con otras desigualdades de poder. Lo que se pretende resaltar es, precisamente, que un análisis de la salud que no integre la dimensión de género no puede dar cuenta cabal de la realidad, Y, más aún, que desde una perspectiva de justicia social, no es de ninguna manera suficiente ni coherente enfrentar las desigualdades entre grupos económicos o étnicos, sin que paralelamente se aborden dentro de tales grupos, las desigualdades injustas entre hombres y mujeres.” (Elsa Gómez Gómez; Equidad, Género y Salud).
Por lo tanto, la perspectiva de género y la búsqueda de la disminución de las inequidades que afectan en particular a las mujeres, y sobre todo a las mujeres pobres y en situaciones de vulnerabilidad social (víctimas de violencia, con bajo nivel educativo, discapacitadas, etc.) no da lugar en este trabajo a una propuesta específica en el componente operativo, sino que procura que cada una de las iniciativas las incluyan de manera explícita y conciente. De todos modos, una propuesta puntual, que no desarrollaremos aquí,  podría ser la creación de un hogar refugio para mujeres víctimas de violencia familiar y de género.    
COMPONENTE OPERATIVO
Proponemos aquí un conjunto de iniciativas de articulación intersectorial e intersintitucional, planteadas desde su génesis con un alto componente de participación ciudadana y de integración en un proceso global de planificación y gestión del desarrollo local sostenible. Se trata de iniciativas que podríamos catalogar como “políticas públicas saludables”, concepto acuñado por la OMS en 1988. Coincidiendo con Raúl Mercer, podemos consignar que  “esta aproximación tiene como propósito instalar una nueva concepción sobre el quehacer político, en que se señala la importancia de explicitar en todas las políticas públicas consideraciones sobre la salud y la equidad de las poblaciones; y el impacto potencial de éstas sobre el nivel de salud. Las políticas saludables difieren de las políticas en salud o en promoción de la salud en varios aspectos: son políticas multisectoriales (como por ejemplo: sobre vivienda, sobre educación, transporte); tienen un enfoque en múltiples niveles (desde el gobierno nacional hasta el vecindario); son participativas; se basan en un concepto de salud positivo; su finalidad es crear una sociedad saludable. Un ejemplo clásico en esta línea son las políticas de saneamiento ambiental, cuya responsabilidad suele no estar en el sector salud, pero su foco es el bienestar de la comunidad, y en particular la salud de las personas. Suelen ser multisectoriales en su ejecución y abarcan estrategias para múltiples niveles (local y nacional); en algunas comunidades tienen un fuerte componente participativo (por ejemplo en el mundo rural).Implican por ello la necesaria confluencia de actores estatales en distintos niveles (organismos nacionales, provinciales y municipales), sectores académicos y la sociedad civil.
Vivienda Saludable: en el marco de un instituto municipal de la vivienda y el hábitat a crearse, debieran confluir las políticas públicas sectoriales de vivienda y urbanismo (municipales, provinciales y nacionales), con las políticas públicas de salud, en todos los niveles, y con los aportes del mundo académico y la comunidad. De este modo, la definición de cuestiones vinculadas con la planificación y gestión de nuevas unidades de viviendas debieran indefectiblemente estar cruzadas por consideraciones referidas a la compleja y dialéctica interrelación entre hábitat – vivienda y salud. Es muchísimo lo que se puede hacer en este sentido,  comenzando por considerar a la vivienda digna un derecho para todos: urbanizar los asentamientos, mejorar la localización de las nuevas unidades a través de políticas de gestión del suelo, mejorar el diseño de los tipos y su integración en el tejido urbano, incluir indicadores de sostenibilidad, prever la incorporación de mecanismos de aprovechamiento de energías limpias, seguras y renovables (colectores solares, etc.), mejorar las condiciones del espacio público (arbolado, mobiliario, espacios seguros, etc.), dotar de adecuadas infraestructuras de servicios públicos y equipamiento, mejorar el transporte público, incorporar la mirada de los niños, reconocer las transformaciones familiares en curso, incluir la consideración de las inequidades de género, etc.. Una cuestión interesante de resaltar es que muchas de estas mejoras concretas no implican necesariamente mayores costos ni mucho menos desarrollos tecnológicos sofisticados, pero sí requieren la puesta en marcha de procesos que pueden generar resistencia al cambio. Se requerirá por lo tanto un cuidadoso proceso de planificación estratégica que vaya eliminando obstáculos y generando condiciones de viabilidad política. No se trata de un debate que pueda banalizarse, ni limitarse a incorporar de manera ingenua algunos componentes anecdóticos que den cuenta de la dimensión salud para tranquilizar la conciencia, pues, como nos advierte Raúl Fernández Wagner, la cuestión de la vivienda desde una perspectiva de derechos interpela la función del Estado en relación a la política territorial. Se hace cargo del proceso de lucha por la ciudad, o acrecienta su rol represivo mediante la penalización de la pobreza. Es decir es solo un estado que se presenta como garante de la seguridad o vuelve a ser -en una nueva forma- un Estado garante de los derechos.”
Centros para el desarrollo integral de la primera infancia:
Esta iniciativa parte de considerar que “el desarrollo de la primera infancia, en particular el desarrollo físico, socioemocional y lingüístico-cognitivo, determina de forma decisiva las oportunidades en la vida de una persona y la posibilidad de gozar de buena salud, pues afecta la adquisición de competencias, la educación y las oportunidades laborales. A través de esos mecanismos y de forma directa la primera infancia influye en el riesgo posterior de obesidad, malnutrición, problemas de salud mental, enfermedades cardiacas y delincuencia.” (http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_spa.pdf). Proponemos entonces la implementación de centros para el desarrollo integral de la primera infancia, accesibles desde todos los barrios de la ciudad, privilegiando los sectores más vulnerables. En estos centros se implementarían servicios tales como estimulación temprana, asistencia nutricional, atención obstétrica y pediátrica, promoción de la lactancia materna, capacitación y consejería para madres y padres, asistencia legal, etc..
Escuelas Promotoras de Salud:
La Declaración de Vancouver expresa que “la fuerte asociación entre una buena educación y una buena salud está bien documentada”. (Sergio Meresman, material de la maestría). A partir de este reconocimiento, la aplicación sistemática y planificada de un programa de escuelas promotoras de salud, articulado con los demás componentes que proponemos, podría constituir una experiencia interesante, de enorme complejidad pero a la vez portadora de un gran significado “salutogénico”. Escuelas seguras, accesibles, integradoras  y saludables desde su misma configuración arquitectónica no harían más que rescatar el todavía vigente planteo de Sarmiento, y también reconocerían antecedentes en algunas consignas de Ramón Carrillo. El arquitecto Jacobo Schneider recuerda al respecto estas frases de Sarmiento: Nuestras escuelas deben, por tanto, ser construidas de manera que su espectáculo, obrando diariamente sobre el espíritu de los niños, eduque su gusto, su físico y sus inclinaciones. No sólo debe reinar en ellas el más prolijo y constante aseo, cosa que depende de la atención y solicitud obstinada del maestro, sino también tal comodidad para los niños, y cierto gusto y aun lujo de decoración, que habitúe sus sentidos a vivir en medio de esos elementos indispensables de la vida civilizada."  "Antes de pensar en establecer sistema alguno de enseñanza, debe existir un local de una forma adecuada” (http://www.lanacion.com.ar/486953-las-escuelas-de-sarmiento). 
Este valioso legado debería complementarse con consideraciones innovadoras acerca de la promoción de la salud y el potencial del ámbito escolar como catalizador de la participación ciudadana, no sólo para los niños, sino para la comunidad educativa en su conjunto. En tal sentido, como plantea Sergio Meresman, “los programas más efectivos han combinado educación para la salud “tradicional” con enfoques más integrales, que movilizan los diferentes contextos de la escuela y la comunidad”.   
Casas de los Jóvenes:
Los adolescentes y jóvenes necesitan ser considerados de manera especial, dado que muchas veces ni la familia ni las instituciones del Estado los contienen o representan. Es por eso que resulta necesario imaginar ámbitos de los que se sientan parte, para que realmente participen en la definición de problemas y prioridades. Imaginamos la implementación de un programa multipropósito centrado en los problemas de los adolescentes y jóvenes, que cruce transversalmente los sectores salud, educación, trabajo, deporte, recreación, cultura, ambiente, etc., y que articule aportes del Estado, de la universidad y de las propias organizaciones juveniles (centros de estudiantes, ecoclubes, organizaciones solidarias, etc.). Debiera tenerse en cuenta algunas pautas a la hora de diseñar estos programas y los ámbitos arquitectónicos que los contengan: que ofrezcan muchos servicios (“sin olvidar actividades sociales y deportivas, actividades para la adquisición de autoestima y confianza en uno mismo, ayuda y formación profesional y servicios de salud integrales”), que no parezca una clínica, que esté abierto a ambos sexos, que disponga de personal capacitado y que genere confianza en los jóvenes, etc.  (Liliana Del Carmen La Rosa Huertas, PROMOCION DE LA SALUD: reflexiones para una agenda básica en adolescencia y juventud.) Estos centros podrían brindar – de acuerdo a lo que se establezca en el proceso de planificación participativa que ponga en marcha - servicios tales como educación sexual, consejerías de adolescentes, orientación para la prevención de adicciones, educación vial, atención sicológica, orientación laboral, asistencia jurídica, orientación para el ejercicio de derechos, promoción de las expresiones culturales y artísticas, fomento del voluntariado para mejoras ambientales, prácticas solidarias, prácticas deportivas (con playones en cada barrio), etc..   
Barrios Saludables:
La OPS /OMS define a un “barrio saludable” como “aquel donde todos sus ciudadanos, instituciones y organizaciones trabajan conjuntamente para la salud, el bienestar y la calidad de vida de sus habitantes”. Obsérvese que la definición hace referencia más bien a aspectos del proceso de cambio social, y no tanto a los resultados o características físicas de un barrio en particular.    
La escala barrial plantea una interesante situación de proximidad e identidad comunitaria que puede y debe utilizarse inteligentemente como un factor facilitador de la participación ciudadana. Es por eso que se concibe esta propuesta, sobre la base de presuponer la reactivación de las juntas vecinales que tuvieran una destacada actividad a partir de la recuperación de la democracia pero luego decayeron hasta ser directamente disueltas. El “barrio saludable” aparece así como la antesala de la “ciudad saludable”, pero a la vez como una especie de “pieza urbana” que se va integrando y aportando al conjunto. Debería evaluarse su articulación con la iniciativa del presupuesto participativo municipal. La iniciativa se plantea imaginando un ámbito en el que se tenga especialmente en cuenta, recordando los aportes de Tonucci y otros, la mirada de los niños, la importancia de las plazas y el espacio público en general como ámbito de socialización, el valor de los juegos y el deporte, etc.. También se podría articular con cuestiones tales como la implementación de un Sistema Local de Salud, con distritos territoriales que coincidan con los de las juntas vecinales, de modo de poder contar con unidades geográficas claramente delimitadas, en las que intervienen equipos interdisciplinarios e intersectoriales, midiendo resultados, evaluando permanentemente, y gestionando de acuerdo a un plan que a su vez se integra en un plan estratégico de escala urbana. Las acciones propias de cada programa barrial, a definirse de manera participativa a través de diversas herramienta en cada junta vecinal (presupuesto participativo, talleres de planificación y gestión, asambleas barriales, etc.) podrían incluir cuestiones tales como mejora del espacio público, generación de ámbitos de recreación y actividades deportivas, creación de bibliotecas y centros de inclusión digital, mejora de la gestión de residuos e higiene urbana, atención primaria ambiental, actividades de agricultura urbana,  acciones solidarias y de ayuda mutua para autoconstrucción y mejora de viviendas, control de calidad del agua y el aire, apoyo a las escuelas y centros de salud del barrio, actividades de atención primaria y promoción de la salud, programas de comunicación social, promoción de modos de transporte seguros y saludables (favoreciendo la posibilidad de desplazamientos peatonales, en bicicleta, etc.).        
Ciudad Saludable: 
Debemos tener en cuenta que “los elementos esenciales de la Estrategia de Municipios, Ciudades y Comunidades Saludables incluyen: establecimiento de un compromiso entre alcaldes, otras autoridades locales y demás sectores; garantizar y fortalecer la participación comunitaria; desarrollar un plan estratégico; construir consenso y formar alianzas para establecer espacios saludables; promover la participación del sector salud y otros sectores; formular políticas públicas saludables; y vigilar y evaluar el progreso y los resultados alcanzados.” (http://www.bvsde.ops-oms.org/bvsdeps/fulltext/foroes/cap1.pdf ).  
En este sentido, ésta podría constituir la estrategia madre, que contiene y otorga coherencia a las intervenciones mencionadas anteriormente. Cabe a su vez recordar el antecedente del proyecto “Uruguay Ciudad Sana”, que el Programa Salud para Todos” propuso para articular acciones con el municipio y con otros actores locales.  “El proyecto de extensión “Uruguay, Ciudad Sana” se inició formalmente en el año 2002 y hasta el año 2007 ha sido un ámbito aglutinador de proyectos y acciones promovidos por representantes de la sociedad civil y el Estado, en sus niveles municipal, provincial y nacional. El impacto y trascendencia del proyecto amplió los límites de actuación desde el ámbito universitario y estableció, con el consenso de un importante número de organizaciones integrantes el Programa .Uruguay, Ciudad Sana., aprobado por ordenanza municipal.”(http://publicacionesprograma.files.wordpress.com/2007/08/uruguay-ciudad-sana.pdf). En las conclusiones de este documento se puntualizan aspectos que resultan útiles para entender las dificultades encontradas y para generar escenarios de viabilidad para iniciativas similares en el futuro: “La continuidad y el trabajo en red, con subcomisiones que traten problemas específicos o puntuales, es de gran importancia para consolidar las vinculaciones y lograr de esta manera el interés de los políticos para persistir con este tipo de estrategias participativas. En este sentido la continuidad lograda en las cuatro líneas de trabajo mencionadas (Desnutrición, Aguas, Banco de datos y Hábitos de vida saludable), permiten visualizar la factibilidad de persistir en forma participativa con esta modalidad de trabajo, donde se consideran los aspectos desde su integridad y las interacciones que entre ellos y el ambiente se establecen. Esto permitiría llegar en el mediano plazo a una planificación de Salud y Ambiente consolidada por el nivel de consenso logrado hasta el presente. Debe tenerse en cuenta que de alguna manera implican recortes de poder y nuevas formas de democracia ciudadana que todavía no cuentan con una aceptación y desarrollo establecido.”
En definitiva, se debe ser plenamente conciente de las dificultades y escollos que se presentarán indefectiblemente en un camino como el que proponemos. Por ello, la planificación estratégica, buscando alianzas sociales que legitimen y fortalezcan los proyectos, y la permanente revisión e evaluación crítica de los procesos y resultados, son claves para avanzar en un terreno de incertidumbres como el que se nos presenta. De todos modos, quizás no tengamos más remedio que explorar nuevos caminos, rutas inexploradas, territorios a descubrir.
Las viejas recetas, las del saber y la práctica sectorial y compartimentada nos han llevado a malos resultados. Es hora de reconocerlo. La salud es demasiado importante para dejarla sólo en manos de los funcionarios y los profesionales de los equipos de salud; así como la vivienda y el hábitat son demasiado importantes para dejarlos sólo en manos de los funcionarios del área y los arquitectos, ingenieros y urbanistas.
No habrá salud para todos sin vivienda digna, sin “ciudad” y sin  hábitat adecuado para el desarrollo sostenible para todos. No se trata de una opción, se trata de derechos humanos, de alcance universal. Que lo reconozcamos a tiempo y que actuemos en consecuencia de manera eficiente y eficaz puede convertirse en un factor decisivo para la construcción de una democracia social que – de la mano de la construcción de ciudadanía y el otorgamiento equitativo de “condiciones materiales para la libertad” -  aparece como la única forma de evitar un progresivo y peligroso deterioro y debilitamiento de nuestra democracia política, cada vez menos representativa, participativa y republicana, y cada vez más delegativa, patrimonialista y clientelar.-